Nguyễn Xuân Đặng, Nguyễn Hoàng Bảo Vy, Tạ Đình Việt Phương, Nguyễn Thị Thu Sen, Lê Hoài Thanh, Nguyễn Thanh Hải, Phan Thành Tài, Nguyễn Kim Vượng, Nguyễn Tấn Lộc, Đặng Quốc Toàn

Đại Học Võ Trường Toản

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Suy tim hiện đang là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng chú ý nhất hiện nay với hơn 64,3 triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới Mục tiêu (1) Khảo sát việc sử dụng các nhóm thuốc điều trị suy tim ở bệnh nhân Tim mạch tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. (2) Khảo sát kết quả điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, chọn cỡ mẫu thuận tiện gồm 52 bệnh nhân được chẩn đoán chính là suy tim phân suất tống máu giảm Kết quả: Phần lớn bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta chỉ đạt được ≤ 25% liều mục tiêu, cụ thể Bisoprolol là 92,85% và Carvedilol là 100,0%. Tương tự, nhóm ARNI chỉ dùng 1 thuốc là phức hợp Sacubitril/Valsartan cũng được sử dụng chủ yếu ở liều ≤ 25% (87,5%). Trong số các thuốc lợi tiểu, Spironolactone là thuốc duy nhất được sử dụng ở liều 26-50% và > 50% liều mục tiêu (một bệnh nhân được ghi nhận sử dụng 100% liều mục tiêu được khuyến nghị). 2 thuốc lợi tiểu còn lại là Furosemide được kê đơn 100,0% với liều ≤ 25% và Tolvaptan được kê với liều ≤ 25% và 26-50%. Nhóm thuốc SGLT2i gồm 2 thuốc dùng điều trị bệnh nhân suy tim EF giảm là Empagliflozin và Dapagliflozin, cả hai đều được kê đơn ở liều khuyến cáo tối đa. Kết luận: 98,1% bệnh nhân được chỉ định MRA ( lợi tiểu kháng aldosterone) và 88,5% được chỉ định SGLT2i sớm để cải thiện hiệu quả tiên lượng tử vong. 100% bệnh nhân có dấu hiệu quá tải dịch được kê thuốc lợi tiểu (Furosemide) và 100% Ivabradine được xem xét vào nhóm bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng thuốc theo khuyến cáo. Hầu hết bệnh nhân phải sử dụng tới 6 nhóm thuốc để cải thiện hiệu quả triệu chứng lâm sàng (50%) và kiểm soát các yếu tố nguy cơ (54,8% ổn định huyết áp tâm thu và 46,1% kiểm soát nhịp tim). Số lượng nhóm thuốc sử dụng tỷ lệ thuận với hiệu quả điều trị. Từ khóa: Suy tim, Giảm phân suất tống máu, Thuốc lợi tiểu, ACEI

*Tác giả liên hệ:

Email address: pttai@vttu.edu.vn

Phone number: 0947.401.446

SURVEY ON THE USE OF DRUG TREATMENT IN HEART FAILURE WITH DECREASED EJECTION FRACTION TREATED AND THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT IN INSIDE PATIENTS OF THE CARDIOVASCULAR DEPARTMENT OF NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL IN 2023

Nguyen Xuan Dang, Nguyen Hoan Bao Vy, Ta Dinh Viet Phuong, Nguyen Thi Thu Sen, Le Hoai Thanh,Nguyen Thanh Hai, Phan Thanh Tai, Nguyen Kim Vuong, Nguyen Tan Loc, Dang Quoc Toan

Vo Truong Toan University

ABSTRACT

Background Heart failure is currently one of the most notable public health problems today with more than 64.3 million people suffering from it worldwide. Objectives (1) Survey on the use of drug groups to treat heart failure in Cardiology patients at Nguyen Tri Phuong Hospital. (2) Survey on treatment outcomes of heart failure patients with decreased ejection fraction treated as inpatients at the Cardiology Department of Nguyen Tri Phuong Hospital. Materials and methods: Cross-sectional descriptive study with analysis, choosing a convenient sample size of 52 patients with the main diagnosis of heart failure with reduced ejection fraction. Result:  Most patients using beta blockers only achieved ≤ 25% of the target dose, specifically Bisoprolol was 92.85% and Carvedilol was 100.0%. Similarly, the ARNI group with only 1 drug, the Sacubitril/Valsartan complex, was also mostly used at a dose ≤ 25% (87.5%).Among diuretics, Spironolactone is the only drug used at a dose of 26-50% and >50% of the target dose (one patient was recorded using 100% of the recommended target dose). The remaining 2 diuretics, Furosemide, were 100.0% prescribed at doses ≤ 25% and Tolvaptan were prescribed at doses ≤ 25% and 26-50%.The SGLT2i drug group includes 2 drugs used to treat heart failure patients with reduced EF, Empagliflozin and Dapagliflozin, both of which are prescribed at the maximum recommended dose. Conclusion:  98.1% of patients were prescribed MRA and 88.5% were given SGLT2i early to effectively improve mortality prognosis. 100% of patients with signs of fluid overload were prescribed a diuretic (Furosemide) and 100% of Ivabradine was considered in the group of patients who met the conditions for using the drug as recommended. Most patients must use up to 6 groups of drugs to effectively improve clinical symptoms (50%) and control risk factors (54.8% stabilize SBP and 46.1% control heart rate). The number of drug groups used is directly proportional to the treatment effect.Keyword:  Heart failure, Decreased ejection fraction, Diuretic

*Corressponding author

Email address: pttai@vttu.edu.vn

Phone number: 0947.401.446

1.      ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim hiện đang là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng chú ý nhất hiện nay với hơn 64,3 triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới [2] . Chính vì lí do đó, những nỗ lực nhằm giảm thiểu gánh nặng kinh tế xã hội do suy tim gây ra đã trở thành một trong những ưu tiên hàng đầu của nền y tế thế giới. Bất chấp nhiều sự tiến bộ vượt bậc về mặt khoa học kỹ thuật trong việc chẩn đoán và phòng ngừa suy tim, tỉ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân suy tim vẫn còn rất cao và chất lượng cuộc sống cũng suy giảm đáng kể. Theo thống kê của Global Health Data Exchange (GHDx) có khoảng 9.91 triệu bệnh nhân suy tim qua đời hàng năm trên toàn thế giới [7] . Ở Mỹ, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày của các bệnh nhân suy tim khoảng 10%. Tỉ lệ tăng lên 20-30% sau 1 năm và 45-60% sau 5 năm [6] .

Trong những năm gần đây, sự xuất hiện của nhiều nhóm thuốc điêu trị suy tim mới đồng thời mở ra nhiều thuận lợi đi kèm với không ít khó khăn trong vấn đề lựa chọn và phối hợp thuốc. Để làm tốt công tác quản lý bệnh, việc nhận thức đặc điểm và tình hình điều trị suy tim, đặc biệt trong công tác phối hợp các nhóm thuốc điều trị là rất cần thiết nhằm mang đến hiệu quả tối ưu nhất cho người bệnh. Đó là lý do mà nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị trong suy tim phân suất tống máu giảm và hiệu quả điều trị ở bệnh nhân nội trú khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2023 ” được tiến hành, với các mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc điều trị suy tim ở bệnh nhân nội trú khoa Tim Mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. 2. Khảo sát hiệu quả điều trị của bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm điều trị nội trú tại khoa Tim Mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2.      ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim có kết quả siêu âm tim phân suất tống máu giảm và phân suất tống máu cải thiện đang điều trị nội trú tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Tiêu chuẩn lựa chọn

– Bệnh nhân có chẩn đoán chính khi nhập viện là suy tim (có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, có mức BNP>35pg/ml hoặc NT-ProBNP>125pg/ml và bằng chứng bệnh tim cấu trúc như: dãn nhĩ trái, phì đại thất trái, bất thường đổ đầy thất trái trên siêu âm tim).(*) Bằng chứng bệnh tim cấu trúc giúp củng cố chẩn đoán suy tim, tuy nhiên không bắt buộc trong tiêu chuẩn chẩn đoán nếu siêu âm tim đã đánh giá chính xác LVEF [1].

– Bệnh nhân có kết quả siêu âm tim EF < 50%

Tiêu chuẩn loại trừ

– Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú tại viện nhỏ hơn 24 giờ.

– Bệnh nhân có thời gian điều trị bị gián đoạn hoặc trốn viện.

– Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin khảo sát.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

– Thời gian : từ ngày 08/05/2023 đến ngày 23/06/2023

– Địa điểm : khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.

Cỡ mẫu: thuận tiện 52 mẫu

Nội dung nghiên cứu:

Phỏng vấn bệnh nhân suy tim nằm điều trị nội trú tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ. Ghi nhận số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân suy tim đang điều trị tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.Sau đó tiến hành thu thập xử lý số liệu theo thiết kế nghiên cứu như một sốt đặc điểm lâm sàng trong cỡ mẫu, Các tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân trước xuất viện, phân bố thuốc dùng trong quá trình điều trị suy tim.

Phương pháp phân tích số liệu: Số liệu được thu thập và xử lý theo phần mềm Microsoft Excel

Y đức: Đề tài này đã được hội đồng đạo đức trực thuộc Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản và hội đồng đạo đức trực thuộc Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thông qua trước khi triển khai. Về phía đối tượng được nghiên cứu: được thông báo chi tiết mục đích, nội dung nghiên cứu. Thông tin do đối tượng cung cấp được cam kết giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

3.      KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân

Bảng 1 Phân bố theo tuổi và giới tính của Bệnh nhân

Giới tính	Nam		Nữ		Tổng
Tuổi	n	%	n	%	n	%
< 50	7	22,6%	1	4,7%	8	15,4%
50 – 59	10	32,3%	4	19,1%	14	26,9%
60 – 69	6	19,3%	5	23,8%	11	21,2%
70 – 79	4	12,9%	7	33,3%	11	21,2%
≥ 80	4	12,9%	4	19,1%	8	15,4%
Tổng	31	100,0%	21	100,0%	52	100,0%
Tuổi trung bình (năm)					63,27 ± 14,12

 

Nhận xét:

            Tổng số BN khảo sát là 52 BN, tỷ lệ nam/nữ có sự chênh lệch khá rõ rệt 1,47/1 (59,6% nam giới so với 40,38% nữ giới).

            Tuổi trung bình của toàn mẫu nghiên cứu là 63,27 tuổi. Độ tuổi thường gặp nhất của cả mẫu nghiên cứu là 50-59 tuổi (26,9%) kế đến là nhóm 60-69 tuổi và 70-79 tuổi ( 21,2%) và ít gặp nhất là 2 nhóm < 50 tuổi và ≥ 80 tuổi ( 15,4%).

Cụ thể hơn, lứa tuổi hay mắc suy tim ở nam giới là từ 50-59 tuổi (32,3%), tiếp đến là < 50 tuổi (22,6%), nhóm 60-69 tuổi chiếm 19,3% và thấp nhất là 2 nhóm 70-79 tuổi và ≥ 80 tuổi ( cả 2 nhóm chỉ chiếm 12,9%).

Tuy nhiên ở nữ giới lại có sự khác biệt. Nhóm tuổi hay gặp mắc bệnh suy tim ở nữ giới là nhóm 70-79 tuổi ( 33,3%). Chiếm tỷ lệ cao thứ nhì là nhóm 60-69 tuổi (23,8%), tiếp đến là 2 nhóm 50-59 tuổi và ≥ 80 tuổi ( cùng là 12,9%) và thấp nhất là nhóm <50 tuổi (4,7%)

 

Phân bố các nhóm thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân

Bảng 2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị HFrEF

Nhóm thuốc	Hoạt chất	Số BN	Tỷ lệ (%)
Ức chế men chuyển ( ACEI )	Captopril	10	19,2%
	Lisinopril
Ức chế thụ thể Angiotensin II ( ARB )	Losartan	47	90,3%
	Valsartan
	Telmisartan
	Candesartan
ARNI	Sacubitril/Valsartan	16	30,7%
Chẹn beta giao cảm ( CB )	Bisoprolol	29	55,7%
	Carvedilol
	Propanolol
Ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)	Spironolacton	51	98%
Ức chế SGLT2 ( SGLT2i )	Empagliflozin	46	88,5%
	Dapagliflozin
Nitrat	Nitroglycerin	30	57,6%
	Isosorbid dinitrat
Lợi tiểu	Furosemid	52	100,0%
	Tolvaptan
Các thuốc khác	Ivabradin	10	19,2%
	Diogxin	11	21,1%
	Amlodipin	18	34,6%

Nhận xét:

Trong số các nhóm thuốc điều trị suy tim mạn được dùng trên BN trong toàn mẫu nghiên cứu thì Furosemid là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (100%), theo sau là Spironolactone (98%), ức chế thụ thể AT1 (ARB) chiếm 90,3% và nhóm thuốc mới ức chế SGLT2 chiếm 88,5%

Một số thuốc ít phổ biến hơn được ghi nhận trong quá trình nghiên cứu bao gồm Amlodipin (34,6%), phức hợp Sacubitril/Valsartan (ARNI) chiếm 30,7% , Diogxin (21,1%), Ivabradin (19,2%)

Đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm trong thời gian nằm viện

Nhận xét:

Toàn bộ 52 BN (100,0%) trong mẫu nghiên cứu đều cải thiện triệu chứng lâm sàng so với ngày đầu nhập viện.

Để cải thiện được triệu chứng khó thở cần trung bình từ 5-6 nhóm thuốc (tỷ lệ tương ứng là 33,3% và 48,8%). Tương tự 3 BN có triệu chứng mệt cũng ghi nhận sử dụng 5 nhóm thuốc. Các triệu chứng còn lại đều được kiểm soát với 6 nhóm thuốc.

4.      BÀN LUẬN

• . Giới tính

Theo kết quả khảo và nghiên cứu, ghi nhận 59,6% BN nam so với 40,4% BN nữ. Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Al-Aghbari S (2022) nam giới chiếm 59% [8] và Nguyễn Ngọc Thanh Vân (2016) ghi nhận 55,3% nam giới nhập viện vì suy tim.[3]

Kết quả trên có thể lý giải do thói quen sinh hoạt không lành mạnh và áp lực cuộc sống cao dễ dẫn đến nguy cơ mắc các bệnh mạn tính tiến triển đến suy tim ở nam giới. Ngoài ra còn có thể do nam giới thường có xu hướng phớt lờ các dấu hiệu bất thường của cơ thể chỉ đến khi bệnh nặng mới đến khám chữa bệnh.

• . Phân bố các nhóm thuốc điều trị suy tim sử dụng trên bệnh nhân

Về điều trị, có 100% BN được sử dụng ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị HFrEF , tương tự với các nghiên cứu của Domenico D’Amario và cộng sự (93%), Nguyễn Ngọc Thanh Vân (95,3%) và nghiên cứu của Thái Trường Nhã (97,6%) [6],[3],[4].

Cụ thể hơn, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc ức chế hệ ReninAngiotensin-Aldosteron (RAA) là 94,2% (49 BN), gần tương đương với nghiên cứu của Thái Trường Nhã (91,2%) và Domenico D’Amario (93%). Đa số BN trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng ức chế thụ thể AT1 (ARB) 90,3% cao hơn so với 2 nghiên cứu trên (44,8% và 34%). Ngược lại Số BN được kê ức chế men chuyển (ACEI) lại thấp hơn đáng kể (19,2%) so với 2 nghiên cứu trên ( 46,4% và 58%)

• . Đánh giá hiệu quả điều trị trong thời gian nằm viện

Nhìn chung tất cả BN trong mẫu nghiên cứu đều cải triệu chứng lâm sàng so với lúc nhập viện. Đa phần BN phải sử dụng từ 5-6 nhóm thuốc để đạt được hiệu quả điều trị. 50% BN sử dụng tối đa 6 nhóm thuốc (26 BN) , 34,6% dùng 5 nhóm (18 BN), 4 nhóm là 13,5% (7 BN) và ít nhất là 3 nhóm 1,9% ( chỉ 1 BN ghi nhận dùng 3 nhóm thuốc)

5.      KẾT LUẬN

Hiện số BN được điều trị theo đúng khuyến cáo của Bộ Y Tế 2022 [2] chiếm tỷ lệ khá cao.

98,1% BN được chỉ định MRA và 88,5% được dùng SGLT2i sớm để đạt hiệu quả cải thiện tiên lượng tử vong.

100% BN có dấu hiệu quá tải dịch được chỉ định lợi tiểu (Furosemid) và 100% Ivabradin được cân nhắc ở nhóm BN thỏa điều kiện sử dụng thuốc theo khuyến cáo

Có sự ưu tiên sử dụng đầu tay ARB (90,4%) thay cho ACEI (19,2%)

Chỉ định ARNI thay thế ACEI (30,8%) và chẹn beta (55,8%) còn hạn chế so với khuyến cáo do một số vấn đề liên quan đến chi trả BHYT và chống chỉ định thuốc

Đa phần BN phải sử dụng tối đa 6 nhóm thuốc để đạt hiệu quả cải thiện triệu chứng lâm sàng (50%) và kiểm soát yếu tố nguy cơ (54,8% ổn định HATT và 46,1% kiểm soát được nhịp tim). Số nhóm thuốc sử dụng tỷ lệ thuận với hiệu quả điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang (2021), Khuyến cáo 2021 về chẩn đoán, điều trị suy tim cấp và mạn từ Hội Tim mạch Châu Âu ESC (Bản Việt ngữ toàn văn), An Giang.
2. Bộ Y Tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
3. Nguyễn Ngọc Thanh Vân, Nguyễn Đinh Quốc Anh, Hoàng Văn Sỹ, Châu Ngọc Hoa (2021), “Khảo sát điều trị suy tim theo Khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu 2016”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, 25(2), tr 35-41.
4. Thái Trường Nhả, Trần Trọng Quốc Trưởng, Điêu Thanh Hùng (2022), Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Tim mạch An Giang, Đề tài nghiên cứu khoa học, Bênh viện Tim mạch An Giang, An Giang.
5. Amy Groenewegen, Frans H. Rutten, Arend Mosterd, Arno W. Hoes (2020), “Epidemiology of heart failure”, European Journal of Heart Failure, 22(8), pp 1342-1356
6. Domenico D’Amario and et al (2020), “Association between dosing and combination use of medications and outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: data from the Swedish Heart Failure Registry”, European Journal of Heart Failure, 24(5), pp 871-884.
7. Giuseppe Lippi, Fabian Sanchis-Gomar (2020), “Global epidemiology and future trends of heart failure”, AMJ Medical Journals, 5(1), pp 5-6.
8. Safiya Al-Aghbari and et al (2022), “Guideline-directed medical therapy in heart failure patients with reduced ejection fraction in Oman: utilization, reasons behind non-prescribing, and dose optimization”, Pharmacy Practice, 20(2), pp 26-42.